Qu’ils soient privés ou publics, les hôpitaux ne parviennent plus à faire face à leurs coûts. La tarification à l’activité s’est révélée être un piège.

C’est depuis l’hôpital d’Eaubonne, dans le Val d’Oise, que la ministre de la Santé Agnès Buzyn et le Premier ministre Edouard Philippe s’apprêtent à présenter ce mardi leur “stratégie de transformation du système de santé”. Au programme, un plan Orsec pour venir au secours des hôpitaux avec un nouveau plan de financement. Malmenés année après année par les restrictions budgétaires, leurs comptes plongent dans le rouge tandis que leurs employés dénoncent des conditions de travail devenues infernales.

Pour la seule année 2017, les hôpitaux publics ont affiché un déficit de 1,4 milliard, soit le triple de l’année précédente. La faute à la tarification à l’activité. En mars dernier, le précédent gouvernement a fait baisser leurs tarifs, misant sur une hausse substantielle de l’activité (+3%) pour qu’ils maintiennent leur équilibre budgétaire. Or, la hausse a été moins forte que prévue – seulement 0,5%- et n’a pas compensé la perte. Cette année noire s’explique aussi par les mesures de revalorisations salariales des agents hospitaliers, promises par Marisol Touraine, que les hôpitaux ont commencé à mettre en place en 2017, sans augmentation du budget. 

319 hôpitaux publics en endettement excessif

“L’hôpital est à l’os”, alerte dans une interview au ParisienFrédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF) qui regroupe 1100 établissement publics. A Marseille, depuis plusieurs années, les hôpitaux publics ont accumulé un milliard d’euros de dette (sur 29,8 milliards d’euros de dette pour les hopitaux publics en 2016) et s’apprêtent à supprimer 800 postes, rapporte Europe 1. Une situation certes exceptionnelle, mais la Cour des comptes a listé 319 établissement publics excessivement endetté, comme le centre hospitalier de Saint-Etienne, qui cumule 224 millions d’euros de dettes.

La situation n’est pas vraiment meilleure dans le secteur privé. “La baisse cumulée de nos tarifs depuis 2011 dépasse 6%. Près de 30% des hôpitaux et cliniques privés sont en déficit. En 2017, plus de 150 établissements de santé privés en difficulté ont fait des demandes d’aide financière aux Agences régionales de Santé. Presque aucune aide n’a été débloquée”, relève pour L’Express Lamine Gharbi, président de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui regroupe 1030 cliniques et hôpitaux privés.

Une course à la rentabilité dont les patients souffrent

L’économie de 1,6 milliard demandée par la loi de financement de la Sécurité sociale aux hôpitaux votée à l’automne inquiète d’autant plus que le secteur est structurellement en déficit. Notamment depuis le passage à la tarification à l’activité mise en place en 2007. Depuis, 70% du budget des hôpitaux se calcule par rapport au volume d’actes qu’ils accomplissent. Mais cela remplit de moins en moins les caisses. “Les tarifs baissent et les dépenses, notamment salariales, augmentent. Mécaniquement, cela creuse les déficits”, explique pour L’Express Jean de Kervasdoué, économiste de la santé auteur de Qui paiera pour nous soigner. L’asphyxie solidaire (Fayard). 

A l’origine, la tarification à l’activité était un critère objectif pour évaluer leurs besoins financiers. Mais pour boucler leurs budgets, ils sont tentés de faire de l’acte pour l’acte. “Les hôpitaux multiplient “les opérations inutiles”, a accusé Agnès Buzyn en présentant sa première loi de financement de la Sécurité sociale. “Ce système a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise”, déplore-t-elle dans une interview à Libération. 

En chemin, les hôpitaux ont eu tendance à perdre de vue les besoins de leurs patients. “La tarification à l’activité est utile pour des actes dont les effets sont mesurables. Elle l’est moins quand il s’agit de prendre soin des personnes. Comment s’occupe-t-on d’une femme battue qui arrive aux urgences? Cela ne se mesure pas en actes”, souligne pour L’Express Sadek Beloucif, chef du service d’anesthésie-réanimation à l’hôpital Avicenne de Bobigny et président du Syndicat national des médecins des hôpitaux publics (SNAM). “Les soignants ne parlent plus. Leurs gestes sont de plus en plus techniques mais ils ne peuvent plus écouter”, témoigne pour L’Express un cadre dans un grand hôpital parisien. 

Condamné à multiplier des actes qui lui rapportent de moins en moins, l’hôpital aurait ainsi perdu de vue sa mission principale en plus d’avoir creusé ses déficits. Pendant sa campagne électorale, Emmanuel Macron avait promis de limiter la tarification à l’activité à 50% des ressources hospitalières.

Financer un parcours de soin plutôt que des actes

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 a introduit une innovation en ce sens. Place au “parcours de soin”, une notion qui permet de créer des forfaits intégrant toutes les étapes vers un retour à la santé. “Il s’agit d’inclure l’intra et l’extra hospitalier, jusqu’à la rééducation”, explique Jean de Kervasdoué. “Notre système n’est pas adapté à une population vieillissante, qui a de multiples pathologies, nécessitant des prises en charge chroniques”, explique Agnès Buzyn dans Libération.”Je note avec intérêt cette attention nouvelle portée au parcours de soin. Cela permettrait de sortir de la tyrannie de la tarification à l’activité”, se félicite Sadek Beloucif. “Il est nécessaire d’introduire d’autres formes de rémunération pour les établissements. En revanche, la part forfaitaire devra être liée à des indicateurs de qualité et de pertinence”, souligne Lamine Gharbi.

“Cela posera un problème d’autorité”, relève également Jean de Kervasdoué, “qui pilote, qui sera payé, à charge pour lui de partager avec les autres acteurs?” Le parcours de soin ne saurait d’ailleurs résoudre à lui seul les problèmes des hôpitaux. “Le mode de tarification ne règle pas la question du bien-fondé des prestations”, avertit l’économiste. Alors que pour le même problème médical, on opère plus dans certaines régions que dans d’autres.

 

Source : L’Express

 

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